一、病历描述：

患者，女，71 岁，汉族，安徽省涡阳县农民。2020 年 11 月 21 日无明显诱因下出现发热，并自行到当地诊所购买「安乃近」口服。次日，患者出现精神异常，表现为不认识家人，胡言乱语，无意识不清、肢体抽搐，并有小便失禁，症状呈阵发性，遂至当地县人民医院住院治疗，但症状无明显缓解。故于 11 月 26 日至我院，我院以「发热待查、中枢系统感染」收入住院。询问既往病史，患者有高血压、心脏病史。

二、实验室检查结果：（见表一）

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表一 常规实验室检查结果（注：WBC：白细胞，PLT：血小板，ALT：谷丙转氨酶，AST：谷草转氨酶，PCT：降钙素原，CRP：C-反应蛋白，NT-BNP：N 末端前脑钠肽前体，LDH：乳酸脱氢酶，APPT：活化部分凝血活酶时间，D-Dimer：D-D 二聚体，TORCH：风疹、巨细胞、弓形虫病毒抗体）

三、mNGS 检测结果：

2020 年 11 月 30 日同时送检脑脊液与血浆，次日中午报告结果。脑脊液中检出病原体东方体属，序列数 14，恙虫病东方体，序列数 14，种基因覆盖率 0.0316%，检出总序列数 16.92M，人源占比 90.73%；微生物检出序列数 0.36M, 病原体覆盖图（见图 1）

（图 1 恙虫病东方体基因覆盖度为 0.0316%）

血浆中检出病原体东方体属，序列数 6，恙虫病东方体，序列数 6，种基因覆盖率 0.0129%，检出总序列数为 57.46M, 人源占比 94.60%，微生物检出序列数为 0.016M。

四、经过治疗及预后：

2020 年 11 月 26 日入院后采用阿昔洛韦、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗病毒抗感染治疗，D-D 二聚体升高，予以低分子肝素抗凝治疗，同时给予多烯磷脂酰胆碱胶囊进行保肝治疗。11 月 27 日患者处于嗜睡状态，言语混乱，有发热，入院后几乎未进食，患者发热，原因不明，继续采用三代头孢治疗。11 月 29 日，患者胸闷气促明显，有乏力、纳差，体温正常，但仍神志不清，嗜睡，肌力检查不能合作，双侧胸腔积液，考虑为感染诱发的急性左心衰，更换利巴韦林抗病毒感染，考虑可能 G 阴性杆菌感染，更换美罗培南、左氧氟沙星抗感染治疗，甘露醇脱水降颅压，辅以保肝、退黄、护胃、补充白蛋白等对症治疗。11 月 30 日，患者仍有精神症状，胸闷气促，烦躁不安，乏力纳差，同时肺部 CT 提示双肺有炎症，B 超检查双侧胸腔积液，送检脑脊液与血浆二代测序，明确病原体。12 月 1 日，病原二代测序明确病原体为恙虫病东方体，同时发现左肩后部可见焦痂，停用利巴韦林，继续左氧氟沙星抗感染，甘露醇脱水降颅压治疗。12 月 2 日增加左氧氟沙星剂量，继续抗感染治疗，同时加用地塞米松减轻脑膜炎症。12 月 6 日，患者乏力胸闷症状较前减轻，精神一般，对他切题，临床症状及实验指标较前有好转。12 月 19 日，患者经抗感染、保肝治疗后，体温正常，神志好转，肝功能恢复正常，脑脊液压力及蛋白下降，患者一般情况良好，予以办理出院。

五、鉴别诊断：

1、结核性脑膜炎：除了发热头痛呕吐等颅高压症状还应有低热盗汗、食欲减退，全身倦怠无力等结核中毒症状，脑脊液细胞数中毒升高，以淋巴细胞为主，蛋白升高、糖及氯化物降低。从实验结果及临床症状上予以排除。

2、隐球菌性脑膜炎：亚急性或慢性脑膜炎，与结核性脑膜炎病程和脑脊液改变相似，脑脊液检查可寻找新型隐球菌感染证据，但无明显证据，暂不考虑。

3、化脓性脑膜炎：主要也表现发热头痛呕吐等高颅压症状；查体可见明显脑膜刺激征，如果累及脑实质可以出现瘫痪、失语等局灶性神经缺损体征，外周血象一般升高，外观呈混浊，细胞数明显升高，以中性粒细胞为主。脑脊液生化与常规结果显示，予以排除。

4、单纯疱疹病毒的脑炎：发热前可有疱疹病史，出现发热，精神行为异常，癫痫发作，意识障碍和早期局灶性体征，脑脊液细胞数增多或出现红细胞，糖和氯化物异常，但脊髓少受累，此患者不能排除，需结合临床和实验室结果。

5、流行性出血热：起病急，有发热、头痛、腰痛、眼眶痛以及恶心、呕吐、胸闷、腹痛、腹泻、全身关节痛等症状。口腔黏膜、胸背、腋下出现大小不等的出血点或瘀斑，或呈条索状、抓痕样的出血点。后期还会影响肾功能。可以通过实验室检查予以排除。

6、布尼亚病毒感染：又称发热伴血小板减少综合症，症状表现为发热、同时伴随四肢肌肉的酸疼，有纳呆、困乏、上腹不适感等主要表现，有些人会出现腹泻等病症，一般实验室检查会有白细胞计数及血小板计数的降低，会有转氨酶及凝血因子的改变，严重的患者可出现中枢感染的症状。可通过实验室检查予以排除。

7、布氏杆菌感染：临床表现为寒战、发热、多汗。发热平均 2-3 周，数日至 2 周后再次发势，呈波浪起伏。热型多为弛张热，也可呈不规则热。可通过实验室检查和临床症状予以排除。

六、案例总结：

恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体感染引起的急性自然疫源性感染性疾病。以鼠为传染源，经恙螨叮咬传播的疾病。此病起病急，以叮咬部位出现焦痂或溃疡、淋巴结肿大以及外周血液白细胞减少为特征，若治疗不及时，容易诱发脑、肝脏和肾脏多器官脏器损害，严重者可导致死亡。但是由于缺乏典型临床表现，恙虫病极易被误诊为病毒类疾病和不明原因发热，易导致误诊为病毒类疾病和不明原因发热，易导致病情加重，延误治疗。

患者由于不明原因发热伴有中枢感染症状，小便失禁，插导尿管转至我院，炎性指标 PCT、CRP 有明显升高、WBC 正常，使用常规实验室培养、病原体 PCR 检测均未检测到感染病原，但患者的中枢感染症状却越来越严重，同时出现了肝损、心衰、肺部感染等症状，患者危在旦夕。mNGS 是一种快速、高通量、无偏差的 DNA/RNA 检测方法，该法不依赖于人工培养的微生物基因组分析技术，可从患者标本中直接分离提取所有微生物的 DNA，提取的 DNA 样本经超声波破碎至 200-300bp 的片段。通过末端修复，Bacode 接头连接、PCR 扩增及纯化建立子文库，再经过测序，过滤掉实验背景菌、低质量的低复杂度的序列，再与基因库中的微生物进行比对。mNGS 非培养无偏差的检测方法比传统方法更敏感，特别是在特殊病原体和新型生物的感染患者中。不仅提高了对病原检测的速度，为患者的救治赢得时间，而且高通量的病原体检测，大大提高了对未知病原体的检测能力。为临床精准治疗，提供了实验依据。

综上所述，mNGS 可以在恙虫病的诊断及治疗上发挥重要的作用。

发布于：江苏省